Prepagas y obras sociales podrán rechazar a monotributistas como afiliados

El Gobierno publicó hoy en el Boletín Oficial el decreto 955/2024 que crea el Registro de Agentes del Seguro de Salud, que organizará y controlará a las entidades que proporcionan servicios médicos a casi tres millones de trabajadores monotributistas.

En el flamante registro “se inscribirán las entidades del Sistema Nacional del seguro de Salud que acepten recibir, como parte integrante de su población beneficiaria, a los pequeños contribuyentes adheridos” a ese régimen impositivo.

La medida apunta, según el decreto, a reforzar el control y la calidad de los servicios prestados a los pequeños contribuyentes en el Régimen Simplificado. “Esta medida deviene crucial para mejorar la transparencia y la gestión del acceso a la cobertura médico asistencial de los pequeños contribuyentes”, indicó.

Sin embargo, la creación del registro habilita a muchas obras sociales a dejar de aceptar monotributistas entre sus afiliados.

El decreto establece que este nuevo registro permitirá inscribir a todos los agentes de seguro de salud que acepten ofrecer cobertura a los pequeños contribuyentes. La normativa detalla que el registro será aplicable a todos los monotributistas, independientemente de su categoría, y permite a los agentes segmentar su acceso conforme a los criterios específicos que cada entidad determine, aunque sin excluir a ninguna categoría de contribuyentes.

El superintendente de Servicios de Salud, Gabriel Oriolo, explicó que la normativa estará vigente solamente para los nuevos afiliados. “Para los monotributistas que actualmente tienen su cobertura no cambia nada”, explicó.

“Lo que nosotros notamos es que hay una cantidad de trabajadores que se inscriben y se anotan en obras sociales, que luego la obra social no quiere inscribirlos y esto termina en un reclamo ante la superintendencia”, manifestó. “Hay una cantidad de obras sociales —agregó en declaraciones a Radio Mitre— que sí están interesados en recibir a los monotributistas, entonces nos parecía correcto, en beneficio de ese trabajador, que pueda elegir a las obras sociales que están preparadas para recibir a ese tipo de trabajador. Esto es para que no tengan problemas burocráticos con las obras sociales que no están enfocadas para ese tipo de trabajadores”.

Las prestadoras que no quieran afiliar a los pequeños contribuyentes no se inscribirán en ese registro. A los monotributistas corresponden los aportes más bajos del sistema que en ocasiones no alcanza a cubrir los costos del Plan Médico Obligatorio (PMO).

Asimismo, expresó la norma, el registro tiene como objetivo hacer más efectivo y predecible el proceso de elección de obra social. Este mecanismo simplifica el procedimiento de selección para los afiliados y permite un monitoreo más eficaz de los agentes de salud, asegurando así que quienes reciban a estos beneficiarios cumplan con los estándares requeridos y ofrezcan los beneficios contemplados en el Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE) y otros servicios de salud esenciales, señala.

El Decreto 955/2024 incorpora, además, modificaciones en el acceso gradual a la cobertura médica para los pequeños contribuyentes y sus familias, ajustando el esquema de beneficios del PMOE. En el marco del régimen simplificado, la medida detallada que el acceso a la cobertura será progresiva y se implementará de acuerdo con la fecha de adhesión de cada titular y de los miembros de su grupo familiar, para garantizar una transición ordenada para los nuevos afiliados.

El decreto define un esquema por niveles, donde el titular y cada miembro familiar obtendrán gradualmente los servicios del PMOE. Así, desde el momento de la afiliación, se establece un período inicial de espera para el acceso completo a todos los beneficios. Este acceso diferido permite a los agentes de salud planificar y adecuar sus recursos para responder de forma más eficiente a la incorporación de nuevos afiliados sin sobrecargar los sistemas de atención.

Así, por el decreto es el requisito de un período mínimo de aportes previos para acceder a las prestaciones de salud. De acuerdo con el artículo 42 del Anexo de la Ley N° 24.977, el pequeño contribuyente deberá haber realizado un número determinado de aportes en un período anterior para poder hacer uso de los beneficios del PMOE. Esta medida, que regula el acceso paulatino a las prestaciones, también asegura que el sistema se mantenga sostenible y que los afiliados contribuyan financieramente al sistema antes de recibir la cobertura médica completa.

Por otro lado, el Gobierno también otorgó este lunes otro jugoso beneficio para prepagas y obras sociales, a las que les permite un fuerte recorte de las coberturas de medicamentos y tratamientos.

A través de una resolución de la SSS, se dispuso que solo los médicos de la cartilla de cada obra social o prepaga estarán habilitados a prescribir medicamentos y tratamientos y que los pacientes pueden solicitar la cobertura o reintegro. Esto es para los afiliados a planes cerrados, que son la mayoría.

Es decir que si una persona es afiliado de una obra social o prepaga, pero se atiende con un profesional por fuera de su cobertura no podrá pedir que le reintegren el costo de sus medicamentos o tratamientos. Esto es muy común especialmente en los tratamientos complejos, justamente los que las prepagas y obras sociales no quieren pagar.